Zapalenie płuc (łac. pneumonia) - stan zapalny miąższu płucnego.

Rodzaje zapalenia płuc 

Zapalenie płuc widoczne na zdjęciu klatki piersiowej. A: Prawidłowy obraz. B: Nieprawidłowy obraz z zacienieniem w prawym płucu z powodu zapalenia płuc.

U góry: prawidłowe płuco pod mikroskopem. Widoczne pęcherzyki płucne wypełnione powietrzem. U dołu płuco z naciekiem zapalnym.

Streptococcus pneumoniae, bakteria będąca częstą przyczyną zapalenia płuca, zdjęcie wykonane w mikroskopie elektronowym.

Wysięk opłucnowy. Zdjęcie klatki piersiowej ujawniające obecność wysięku opłucnowego. Strzałka A wskazuje poziom płynów w prawej części klatki piersiowej. Objętość płuca jest zmniejszona z powodu ucisku wywołanego prze płyn wokół płuca.

Dla ułatwienia rozumienia i leczenia zapalenie płuc może być dzielone w zależności od:

• czynnika etiologicznego:
  • bakteryjne - wywołane przez:
    • bakterie tlenowe Gram dodatnie
    • bakterie tlenowe Gram ujemne
    • bakterie beztlenowe
  • wirusowe
    • Grypy, Paragrypy, Adeno, Varicella, RS i CMV
  • atypowe
    • Mycoplasma pneumoniae
    • Chlamydia pneumoniae
    • Legionella pneumophila
    • rzadko: Francisella tularensis, Toxoplasma gondii
    • bardzo rzadko: Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti
  • grzybicze
    • Candida albicans
    • Cryptococcus neoformans
    • Aspergillus fumigatus
    • zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci - pneumocystoza
  • alergiczne
  • chemiczne
• kliniki (podział kliniczny):
  • pozaszpitalne
    • Streptococcus pneumoniae
    • Haemophilus influenzae
    • Staphylococcus aureus
    • Moraxella catarrhalis
    • rzadko Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa
  • szpitalne
    • dominują bakterie Gram ujemne: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Serratia marcescens
    • Staphylococcus aureus
    • Streptococcus pneumoniae
    • beztlenowce z grup: Bacteroides, Fusobacterium, Actinomyces
• anatomiczny
  • ogniskowe (płacikowe)
  • segmentalne
  • płatowe

Typowe zapalenie płuc

Etiologia

Najczęstszą przyczyną zapalenia płuc jest dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae). Dwoinka wyizolowana w roku 1880 w tym samym czasie niezależnie przez Sternberga i Pasteura, już w roku 1886 uznana została przez Weichselbauma za przyczynę płatowego zapalenia płuc. Do dzisiaj jest najczęściej stwierdzanym drobnoustrojem u osób z zapaleniem płuc i to niezależnie od wieku. Uważa się, że jest ona przyczyną 70% pozaszpitalnych zapaleń płuc.

Czynniki ryzyka 

Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju zapalenia płuc jest wiek (okres niemowlęcy a także u osób po 65 rż), na dalszym miejscu znajduje się alkoholizm, niedożywienie, palenie tytoniu.

Czynniki sprzyjające występowaniu zapaleń płuc to:

• zaburzenia immunologiczne (w tym cukrzyca, leczenie glikokortykosteroidami, cytostatykami, radioterapią, zakażenie HIV)
• uszkodzenie błon śluzowych i skóry (przewlekłe zapalenie i rozstrzenie oskrzeli, wziewne podawanie leków, intubacja, wentylacja mechaniczna)
• współistnienie innych chorób takich jak: choroby układu oddechowego, krążenia,nerek, zaburzenia neurologiczne.

Objawy

Przy typowych objawach choroba zaczyna się:

• osłabieniem
• bólami mięśni
• nagłą wysoką gorączką, która spada po 7-9 dniach
• dreszczami
• zlewnymi potami
• kaszlem, najpierw suchym, a następnie wilgotnym z odkrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny
• bólem klatki piersiowej przy oddychaniu
• dusznością o różnym stopniu nasilenia.

Podczas osłuchiwania słyszymy szmer oddechowy oskrzeli lub szmer pęcherzykowy zaostrzony. Początkowo we wczesnej fazie choroby występują trzeszczenia, a kolejnym objawem jest rzężenie drobno i średniobańkowe, dźwięczne świsty, furczenia. Stwierdza się stłumiony odgłos opukowy a także wzmożenie drżenia piersiowego. Tarcie opłucnowe może być słyszalne w pierwszych dniach choroby. Gdy w jamie opłucnej pojawia się większa ilość płynu >300 ml - wystąpi przytłumienie lub stłumienie odgłosu opukowego i osłabienie szmerów pęcherzykowych.

Badanie dodatkowe

W badaniu krwi zauważa się podwyższony OB, CRP i leukocytozę i odmłodzenie granulocytów, czasem niedokrwistość, zaburzenia utlenowania krwi - PaO2 < 60mmHg. W RTG - plamiste i zlewające się zaciemnienia, jednolite zacienienia płata, obecność płynu w jamie opłucnej.

Leczenie

W leczeniu zapalenia płuc stosuje się antybiotyki o szerokim zakresie działania, a w późniejszym okresie leczenia antybiotykoterapię celowaną na podstawie antybiogramu oraz leki zmniejszające inne objawy:

• leki przeciwbólowe
• leki przeciwgorączkowe
• leki wykrztuśne i przeciwkaszlowe

Atypowe zapalenie płuc 

Objawy 

• Stan ogólny dobry, cięższy: Legionella pneumophila
• Początek jest mniej gwałtowny niż w typowym zapaleniu płuc.
• Dominują objawy z górnych dróg oddechowych:
  • suchy kaszel, długo utrzymujący się, meczący
  • ból gardła
  • temperatura do 38 stopni, utrzymujące się długo stany podgorączkowe
• Objawy spoza układu oddechowego:
  • bóle stawów
  • bóle mięśniowe
  • objawy ze strony przewodu pokarmowego
• Duszność, o różnym stopniu nasilenia

Skąpe objawy osłuchowe: zaostrzony szmer pęcherzykowy, trzeszczenia. Schorzeniu towarzyszą często zmiany wielonarządowe:

• zapalenie mykoplazmatyczne:
  • rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona
  • niedokrwistość hemolityczna i różnie nasilona żółtaczka
  • objawy zapalenia mięśnia sercowego
  • poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego i zapalenie opon mózgowych i mózgu

• zapalenie legionellowe:
  • objawy zapalenia mięśnia sercowego, osierdzia
  • zapalenie opłucnej
  • zapalenie mózgu, objawy splątania, dezorientacji
  • cechy uszkodzenia wątroby, nerek
  • zapalenie stawów
  • wysypki
  • zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
  • niekardiogenny obrzęk płuc
  • krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Badanie dodatkowe 

W przypadku atypowego zapalenia płuc objawy nie będą tak charakterystyczne i rozpoznanie będzie postawione głównie na podstawie badania radiologicznego lub na podstawie posiewu i badań plwociny. W przypadku podejrzenia zakażenia pałeczką Legionella pneumophila warto wykonać badanie moczu na obecność antygenu Legionella spp.

Dla potwierdzenia rozpoznania stosujemy:

• metodę ELISA
• metodę immunofluorescencji pośredniej i bezpośredniej z użyciem przeciwciał monoklonalnych w celu identyfikacji antygenu i przeciwciał
• testy serologiczne: wykrywanie IgG, IgM metodą OWD hemaglutynacji
• PCR - z użyciem polimerazowej reakcji amplifikacji i zastosowaniem sondy genetycznej

Leczenie 

W leczeniu stosowane będą antybiotyki z grupy makrolidów i tetracyklin.

Wirusowe zapalenie płuc 

Wirusowe zapalenie płuc najczęściej jest wywołane przez wirusa grypy, rzadziej przez innego rodzaju wirusy. Leczenie jest objawowe.

Zapalenie płuc u osób z obniżoną odpornością 

Zapalenia płuc u osób z zaburzeniem odporności wywoływane są przez Pneumocystis jiroveci, grzyby i inne patogeny, które nie powodują objawów chorobowych w "normalnej" sytuacji. Zmiany można wykryć przypadkowo w RTG klatki piersiowej.

Pneumocystis jiroveci

Objawy:

• przebieg - podostry
• najczęstszy objaw:
  • kaszel
  • osłabienie
  • narastająca duszność
  • gorączka

Badania dodatkowe

• W RTG: obustronnie rozsiane zmiany, większe w okolicach wnęk
• W plwocinie indukowanej inhalacją hipertonicznej soli, w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych uzyskanych przez bronchoskopię: cysty Pneumocystis jiroveci
• Identyfikacja Pneumocystis jiroveci można dokonać także przy użyciu przeciwciał monoklonalnych.

Leczenie 

Przy podejrzeniu zakażenia Pneumocystis jiroveci stosuje się ko-trimoksazol i pentamidynę

Grzybicze zapalenie płuc

• W RTG: w 2/3 przypadków zmiany w Rtg nie występują, reszta obraz radiologiczny bywa niecharakterystyczny. Wyhodowanie Aspergillus fumigatus lub Candida albicans z drzewa oskrzelowego nie stanowi dowodu choroby, jednak u chorych wysokiego ryzyka przemawia za zakażeniem grzybiczym. (stwierdzenie grzyba w preparacie histologicznym bioptatu płuca - tak,stanowi dowód zakażenia)

Leczenie

W zakażeniach grzybiczych stosuje się amfoterycynę B, flukonazol

Chemiczne zapalenie płuc 

Spowodowane jest przez aspirację do światła drobnych oskrzeli i pęcherzyków płucnych substancji chemicznych.

Obraz kliniczny

Objawy uzależnione są od charakteru substancji działającej na miąższ płucny. Najczęstszą postacią jest zachłystowe zapalenie płuc (zespół Mendelsona) rozwijające się po dostaniu się do płuc treści żołądka chorego. Czynnikami patogenetycznymi są bakterie jamy ustnej i gardła, kwas solny z żołądka oraz niestrawione resztki pokarmowe. Może pojawić się u chorych nieprzytomnych, zwłaszcza reanimowanych lub po płukaniu żołądka. Często występuje w zatruciu etanolem. Typowe objawy to sinica, przyspieszony oddech (tachypnoë), przyspieszona akcja serca (tachykardia), trzeszczenia u podstawy płuc. Chory jest niedotleniony, w późniejszym okresie dołącza gorączka i kaszel z wykrztuszaniem resztek pokarmowych lub ropnej plwociny.

Inne postaci chemicznego zapalenie płuc:

• Związki takie jak chlor, kwas solny, fosgen, parakwat wywołują natychmiastowe podrażnienie prowadzące do rozwoju reakcji zapalnej.
• Aspiracja substancji o charakterze tłuszczowym może wywołać przewlekły proces gnilny.
• Lipidowe zapalenie płuc wywołują przyjmowane przewlekle tłuszczowe krople do nosa lub olejowe środki przeczyszczające, w miąższu płuca pojawia się ziarnina zapalna zawierająca tłuszcze.
• Działające toksycznie pary i gazy - dotyczy głównie zatruć zawodowych i narkomanów stosujących wziewne środki odurzające.

Leczenie 

Chory musi zostać zaintubowany, a zachłyśniętą treść należy odessać. Podaje się tlen oraz antybiotyki o szerokim zakresie działania, zwłaszcza na organizmy beztlenowe (penicylina G, metronidazol, klindamycyna).

W celu zapobieżeniu wystąpienia zachłystowego zapalnie płuc u chorych nieprzytomnych należy układać ich na boku lub w ułożeniu Trendelenburga, podaje się również profilaktycznie antybiotyki.

Zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia 

Zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia (ang. HCAP Healthcare-Associated Pneumonia), to zapalenie płuc do którego dochodzi u osób, które w okresie 90 dni poprzedzających jego wystąpienie, byli hospitalizowani 2 lub więcej dni. Przebywali w czasie ostatnich 30 dni w izbie przyjęć lub Oddziale Ratunkowym, zakładzie dla przewlekle chorych, zakładzie opiekuńczym lub domu opieki społecznej. Dotyczy także pacjentów dializowanych. Występuje również u osób, które w poprzedzających 30 dniach byli leczeni dożylnie antybiotykiem, stosowali chemioterapię, mieli zaopatrywaną ranę, lub też zgłosili się do szpitali z innych powodów. Wówczas należy podejrzewać zakażenie florą szpitalną i wdrożyć postępowanie jak w przypadku szpitalnego zapalenia płuc.

Szpitalne zapalenie płuc

Szpitalne zapalenie płuc (ang. HAP Hospital Acquired Pneumonia) - to zapalenie płuc, które wystąpiło powyżej 2 dób od przyjęcia niezaintubowanego chorego do szpitala. W ostatnich latach wyszczególniono właśnie ten typ zapaleń płuc (w odróżnieniu od tak zwanych pozaszpitalnych zapaleń płuc), gdyż spowodowane są one takimi samymi drobnoustrojami, jednakże bakterie szpitalne charakteryzują się opornością na wiele leków, a przebieg szpitalnego zapalenia płuc w 20% obarczony jest ryzykiem zgonu chorego. Szczególną postacią jest tak zwane respiratorowe zapalenie płuc (ang. VAP Ventilator-Associated Pneumonia) pojawiające się u zaintubowanych chorych w przeciągu 2 - 3 dni od momentu rozpoczęcia sztucznej wentylacji. Ryzyko rozwoju zapalenia płuc osoby sztucznie wentylowanej szacuje się na 3% na dobę w ciągu 5 pierwszych dni wentylacji, następnie 2% w dniach 6-10 i po 1% na każdy kolejny dzień sztucznej wentylacji po dniu 10. W wypadku tego zapalenia płuc śmiertelność dochodzi do 50% chorych.

W wypadku szpitalnych zapaleń płuc obowiązuje bezwzględna konieczność badań bakteriologicznych i określenie lekowrażliwości czynnika etiologicznego. Do momentu uzyskania wyników tych badań stosuje się antybiotykoterapię w oparciu o antybiotyki o szerokim spektrum działania, a następnie stosuje się je zgodnie z wynikami uzyskanych badań bakteriologicznych.